TABLE
RONDE SUR LES VACCINATIONS
par G.Ziegel, D.Donnadio, A.Kuhn, L.Lagoutte,
P.Rocheblave, L.Haon, M.Bastide
Groupe Universitaire et Médical de Réflexion sur les Vaccinations, Montpellier.
Exemple: risques liés à la vaccination contre l'Hépatite B
(Thèse de Docteur d'Etat en Pharmacie de Laurent Haon,
Faculté de Pharmacie, Université Montpellier I).
1- Quels sont les porteurs du virus
? Quelles sont les zones de forte endémie ? Qui sont les personnes risquant
d'être contaminées par le virus?
L'hépatite B est particulièrement contagieuse, en moyenne dix fois plus que
l'hépatite C et 100 fois plus que le SIDA.
En France, on dénombre une contamination de 3% de la population qui peut être
infectante à un moment donné. En effet, à l'exception des porteurs chroniques
(3 pour 1000 de la population), l'hébergement du virus (donc le risque de
transmission) est court.
La France est un pays de faible endémie; les zones de forte endémie sont l'Asie
du Sud Est, la Chine et l'Afrique tropicale.
Les voies de contamination sont essentiellement la voie sanguine et la voie
sexuelle.
Les populations à risques sont constituées par les patients recevant des transfusions,
les utilisateurs de seringues partagées (drogués), les sujets à partenaires
sexuels multiples, le personnel de santé. Il existe aussi un risque familial
lorsqu'un membre de la famille est porteur chronique. Cependant il faut souligner
que le risque transfusionnel est très faible: pour 3,5 millions de transfusions
par an, on compte de 6 à 10 contaminations déclarées pour le virus de l'hépatite
B.
2- Quelle est la pathologie provoquée
par le virus de l'hépatite B ? existe-t-il des pathologies hépatiques et non
hépatiques ?
Dans 90% des cas l'infection demeure inapparente.
La pathologie induite par ce virus ( 10% des infestations) aboutit:
- dans 1% des cas à l'hépatite fulminante qui peut être mortelle.
- les 9% restant comprennent la pathologie chronique dont 1/3 de patients
(soit 3% des contaminations) seront des porteurs sains asymptomatiques ; le
deuxième tiers ( 3% des contaminations), aura une hépatite chronique persistante
et le troisième tiers (3% des contaminations) souffrira d'hépatite chronique
aggressive et présentera des poussées d'ictère et d'asthénie avec risques
d'évolution vers la cirrhose et l'hépatocarcinome (1).
Le virus se multiplie dans les hépatocytes et la lyse hépatocytaire est liée
à la réponse immunitaire de l'hôte. La localisation prédominante est hépatique
(d'où le nom d'"hépatite ") mais on a décrit des pathologies caractérisées
par une dégénérescence neuronale ou musculaire. Diverses pathologies associées
à la présence d'immuns-complexes avec anticorps anti-HBs ont été par exemple
répertoriées telles que quelques paraparésies spastiques sans HTLV-1, des
syndromes de Guillain-Barré, quelques polyneuropathies démyélinisantes et
des scléroses en plaque. Par ailleurs des pathologies attribuées à des homologies
entre l'HBV-DNA polymérase et diverses protéines de l'organisme dont la MBP
(myelin-basic-protein) conduisent à des cas d'uvéite ou de myélite transverse
( 2, 3 ,4 ).
D'autre part, on a trouvé des récepteurs d'une protéine virale d'enveloppe
de l'HBV sur d'autres types cellulaires tels que lymphocytes B, cellules hématopoïétiques
et cellules nerveuses. En fait, les pathologies extra-hépatiques sont neurologiques
- centrales et périphériques - , articulaires, auto-immunes et hématologiques
(aplasie médullaire).
3- Pourquoi vaccine t- on contre l'hépatite
B ?
Les incidences de la pathologie dans la population ont suscité la mise
au point de vaccins normalement prévus pour les populations à risques. La
vaccination a été ensuite généralisée de manière obligatoire à toute la population
y compris les très jeunes enfants à partir de l'âge de un an. Cette obligation
est actuellement suspendue. Le but serait l'éradication de cette maladie au
sein de la population mondiale.
4- Quels sont les vaccins utilisés ?
En France, deux types de vaccins ont été utilisés : l'HEVAC B a été préparé
à partir de prélèvements sanguins de sujets porteurs de l'antigène HBs (antigène
"Australia"). Ce vaccin a subi une purification et une inactivation.
Son avantage réside dans l'utilisation globale de l'antigène vaccinant.
Par suite des problèmes liés à l'administration des dérivés sanguins, une
autre orientation de la recherche médicale a conduit à la préparation de vaccins
recombinants. Le gène codant pour la protéine S (protéine de l'enveloppe du
virus) est placé dans un plasmide introduit dans la levure Saccharomyces cerevisiæ
( vaccins ENGERIX et HBVAX) ou bien les gènes codant pour les protéines d'enveloppe
S et pré-S2 sont introduits dans les lignées cellulaires (CHO) de cancer de
l'ovaire du hamster chinois ( vaccin GENHEVAC) .
5- Quels sont les risques liés à la
vaccination ?
D'après l'étude bibliographique et les renseignements préliminaires de notre
enquête réalisée auprès de nombreux médecins, les effets secondaires à la
vaccination anti-hépatite B sont assez variables. La vaccination crée dans
certains cas de la fièvre, une asthénie, des troubles digestifs divers. Elle
semble avoir un effet immuno-dépresseur puisque diverses pathologies récurrentes
apparaissent (rhino-pharyngites, allergie, eczémas, herpès, etc...). Des maladies
auto-immunes peuvent apparaître ou s'aggraver (maladie de Basedow, sclérose
en plaque, thyroïdites de Hashimoto, diabète, glomérulo-néphrites, uvéites,
myélites transverses, etc..).
Cet ensemble de pathologies très différentes les unes des autres est à relier
à la difficulté qui existe actuellement de réaliser des enquêtes épidémiologiques
qui ne font intervenir classiquement qu'une pathologie à la fois ( ex: sclérose
en plaque / vaccin hépatite B; uvéite / vaccin hépatite B etc..). Il serait
peut-être bon d'avoir une vision globale de l'individu et de rechercher un
dénominateur commun à toutes ces pathologies.
6- Y a t-il un lien entre la pathologie
provoquée par le virus de l'hépatite B et les effets secondaires liés à la
vaccination ?
Si l'on compare les effets secondaires liés à la vaccination aux pathologies
provoquées par le virus de l'hépatite B, on peut évoquer une certaine ressemblance.
En effet, le HBV provoque des cas de démyélinisations diverses: sclérose en
plaque, syndrome de Guillain Barré, paraparésie (2, 3). Or curieusement, des
pathologies semblables sont observées après la vaccination bien que le vaccin
ne renferme plus de particules infectantes mais seulement la protéine d'enveloppe
du virus.
7- Quels liens peut-on suggérer ?
Plusieurs hypothèses peuvent être proposées permettant d'établir une relation
entre la vaccination contre l'hépatite B et les diverses pathologies citées:
1- il peut s'agir d'une hypersensibilité à complexes antigène-anticorps provoquant
une vascularite ; en particulier, chez un sujet ayant déjà développé son immunité
par contact naturel antérieur avec le virus, le taux d'anticorps anti-HBs
initial peut être augmenté par la réaction immunitaire liée à la vaccination,
provoquant les mêmes problèmes que dans la maladie pour laquelle les lésions
sont de nature immunologique.
2- il peut s'agir d'une homologie entre les protéines virales et des protéines
de l'organisme (4) déclenchant une réaction croisée conduisant à la reconnaissance
et à l'élimination immunologique de la protéine endogène. Cependant les homologies
décrites (MBP, immunoglobulines A) concernent seulement la DNA-polymérase
absente du vaccin actuel (mais qui risque de se trouver présente dans l'évolution
future du vaccin).
3- le mode de préparation de la molécule vaccinante dans les cellules CHO
(vaccin GENHEVAC) peut jouer un rôle car il comporte l'utilisation de promoteurs
tumoraux eux-mêmes introduits dans une cellule tumorale de mammifère (hamster).
On ignore complètement les messages transmis et leur accion sur l'organisme
receveur.
4- l'organisme receveur n'est pas capable d'analyser suffisamment le vaccin
en tant qu'agresseur car la protéine vaccinale fabriquée par une cellule tumorale
d'origine animale (ou une levure) est une construction "chimérique"
qui peut n'avoir aucun "sens" pour l'organisme et en particulier
pour son système immunitaire. Cette protéine sans son contexte d'appartenance
virale peut provoquer une information perverse dans l'organisme conduisant
à une réaction de type auto-immun. La première approche vaccinale de Pasteur
qui travaillait dans une "identité" véritable entre le vaccin et
l'agresseur (le vaccin était l'agent pathogène lui-même tué ou atténué) est
ainsi trahie et le système immunitaire est peut-être alors capable de déclencher
dans cette situation des réactions imprévisibles et contraires (maladies auto-immunes).
8- Quels sont les nouveaux vaccins en
cours de réalisation ? quels sont les problèmes à envisager au vu de ce qui
précède ?
Malheureusement, la tendance actuelle de la recherche vaccinale est l'élaboration
de nouveaux vaccins particulièrement sophistiqués, obtenus par génie génétique
et ne concernant que quelques polypeptides ou protéines correspondant à des
structures caractéristiques des antigènes des agents pathogènes. Les nouvelles
préparations vaccinales destinées à une protection élargie vis à vis des divers
agents pathogènes risquent de suivre des protocoles équivalents à ceux utilisés
pour la préparation des vaccins contre l'hépatite B ; il est envisageable
que de "perfectionnement" en "perfectionnement" des vaccins,
le système immunitaire ne trouve plus son compte et que les effets indésirables
se multiplient.
Conclusion
En dehors des vaccinations qui protègent des grandes pandémies mortelles telles
que furent la variole, la diphtérie, ou très invalidantes comme la poliomyélite,
ou celles qui permettent la survie comme la vaccination anti-tétanique ce
qui justifie un caractère d'obligation , une vaccination ne devrait être réalisée
qu'en plein accord médecin-patient : le caractère d'obligation par voie légale
n'est pas acceptable quand il s'agit de risques de gravité variable et individuels.
Chaque famille doit pouvoir évaluer son rapport bénéfice - risque et comme
pour d'autres pathologies, décider ou non de la vaccination à l'aide de son
médecin traitant. La vaccination contre la tuberculose, obligatoire en France,
est un exemple intéressant puisque la recrudescence de cette maladie en France
où la vaccination par le BCG est obligatoire est la même que dans les pays
où ce vaccin n'est pas obligatoire.
Références
(1) Précis de Virologie, Mamette, 1992
(2) HINO H., AYABE N., HONDA J. & coll.. Hepatitis B virus antibody positive
spastic paraparesis Rinsho Shingeikaku, 34 : 691-695, 1994.
(3) ) TSUKADA N, KOE S. INOUE A., YANAGISAWA N. Demyeliniting neuropathy associated
with hepatitis B virus infection. Detection of immune-complexes composed of
hepatitis B virus surface antigen, J.Neurol.Sci., 1987.
(4) GREGORIO G.V., CHOUDURI K ., MA Y. & coll.. Mimicry between hepatitis
B virus DNA-polymerase and the antigenic target of nuclear and smooth muscle
antibodies in chronic hepatitis B virus infection, J.Immunol., 162 : 1082-1810,
1999
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